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尊敬的[老师姓名]：

您好!

我是[您的名字]，对于我之前的请假行为，我深感愧疚和懊悔。在此，我诚恳地向您递交这份自我反省书，以表达我内心的深刻反思和改正错误的决心。

不久前，我因[具体原因，如突发疾病]需要去医院复查，但因未能及时向您请假，导致我错过了课程，给班级管理带来了不便，也影响了同学们的学习秩序。我深知自己的行为严重违反了学校的纪律和原则，暴露出了我在纪律意识和责任感方面的不足。

回想起刚入学时，您就对我们强调了请假制度的重要性，以及作为一名学生，应该时刻遵守课堂纪律，不迟到、不早退、不旷课。然而，我却辜负了您的期望，私自做出决定，没有及时向您汇报情况，而是选择了逃避。我的这种行为不仅对自己的学习造成了影响，更是对老师的不尊重，对班级纪律的破坏。

经过深刻的自我反省，我已经清楚地认识到了自己的错误。我意识到，作为一名学生，我应该时刻以学习为重，严格遵守学校的各项规章制度。同时，我也应该增强自己的纪律意识，学会正确处理问题，尊重他人，对自己负责。

为了改正自己的错误，我决定采取以下措施：

1. 向您真诚地道歉，并承认自己的错误，保证今后不再犯类似的错误。

2. 认真学习学校的校规校纪，自觉遵守各项纪律，不迟到、不早退、不旷课，有事一定先向您请假。

3. 提高自己的思想觉悟，对学习引起足够的重视，养成良好的学习和生活作风。

4. 将更多的精力投入到学习中，努力弥补因请假而落下的课程内容，争取迎头赶上。

我深知，改正错误需要一个漫长的过程，但我将以坚定的决心和行动来证明自己的诚意和决心。希望您能够给我一个改过自新的机会，监督我一步步地改正所犯的错误。

再次为我的错误向您表示深深的歉意，也感谢您对我的耐心教导和关心。我会以实际行动来弥补自己的过失，重新做一个遵守纪律、勤奋学习的好学生。

此致

敬礼!

[您的名字]

[具体日期]

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希望这份自我反省书能够对您有所帮助。如果您还有其他需求，比如在内容上进一步细化或者调整格式，请随时告诉我。